Questionnaire pré-analytique - Hygiène de vie

Questionnaire pré-analytique d’hygiène de vie

Évaluation rapide des grands axes fonctionnels : sommeil, stress, alimentation, mouvement, digestion, rythme de vie et environnement.

Ce questionnaire ne pose pas de diagnostic. Il permet d’identifier les axes de désorganisation prioritaires avant la première consultation.

Étape 10%

Informations générales

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Profession

Objectif principal de la consultation

Sommeil & récupération

Objectif : évaluer la durée, la régularité et la qualité de récupération.

Combien d’heures dormez-vous en moyenne ? *

Moins de 5 h 5 à 6 h 6 à 7 h 7 h 30 ou plus

Vos horaires de coucher et de lever sont-ils réguliers ? *

Oui, très réguliers Plutôt réguliers Variables Très irréguliers

Cochez ce qui vous concerne :

Difficultés d’endormissement Réveils nocturnes Réveil trop précoce Sommeil non réparateur Écrans après 21h presque tous les soirs

Stress & charge mentale

Objectif : apprécier la charge nerveuse, émotionnelle et cognitive.

Votre niveau de stress actuel est : *

Faible Modéré Important Très important ou permanent

Cochez ce qui vous concerne :

Mental surchargé Difficulté à déconnecter Irritabilité fréquente Sensation d’urgence ou d’hypervigilance Peu ou pas de temps de récupération

Pratiquez-vous une activité de régulation du stress ? *

Oui, quotidiennement Quelques fois par semaine Rarement Jamais

Alimentation & chrononutrition

Objectif : comprendre votre rythme alimentaire, la qualité des apports et la répartition des protéines.

Combien de repas structurés prenez-vous habituellement par jour ? *

3 repas structurés par jour 2 repas structurés par jour Repas variables selon les journées Repas irréguliers, sautés ou remplacés par du grignotage

Vos repas sont-ils pris à heures régulières ? *

Oui, avec des horaires assez stables Globalement oui, mais avec quelques variations Très variable selon le travail, le stress ou les contraintes familiales Non, sans rythme alimentaire clair

Au petit-déjeuner, quelle situation correspond le mieux à votre habitude ? *

Petit-déjeuner protéiné : œufs, fromage blanc, yaourt grec, poisson, viande maigre, tofu, légumineuses, oléagineux Petit-déjeuner mixte, avec un peu de protéines mais aussi des glucides Petit-déjeuner surtout sucré : pain, confiture, céréales, viennoiseries, jus de fruits Pas de petit-déjeuner ou seulement café/thé

À midi, votre repas contient-il une vraie source de protéines ? *

Oui, presque toujours : viande, poisson, œufs, tofu, légumineuses, tempeh, quinoa, etc. Souvent, mais pas systématiquement Rarement, repas souvent dominé par les féculents ou les crudités Repas sauté, pris sur le pouce ou très irrégulier

Le repas du soir est généralement : *

Léger à modéré, plutôt digeste Correct, mais parfois tardif ou un peu copieux Souvent copieux, riche en féculents, fromage, desserts ou alcool Très tardif, très copieux ou pris devant les écrans

Quelle est votre hydratation habituelle par jour ? *

Moins de 1 litre par jour Environ 1 à 1,5 litre par jour Plus de 2 litres par jour

Combien de cafés consommez-vous habituellement par jour ? *

Pas du tout 1 à 2 cafés par jour 3 cafés ou plus par jour

Consommez-vous régulièrement de l’alcool ? *

Pas du tout 1 à 2 fois par semaine 3 fois ou plus par semaine

Consommez-vous de la viande rouge ? *

Pas du tout 1 fois par semaine ou moins Plus d’une fois par semaine

Consommez-vous de la viande blanche ? *

Pas du tout 1 à 2 fois par semaine 3 fois ou plus par semaine

Consommez-vous des poissons gras riches en oméga-3 ? *

Exemples : sardines, maquereaux, saumon, hareng, anchois.

2 fois par semaine ou plus 1 fois par semaine Rarement ou jamais

Quelle huile végétale utilisez-vous le plus fréquemment ? *

Huile d’olive Huile de colza Huile de tournesol Autre huile végétale

Consommez-vous régulièrement des produits contenant du gluten ? *

Exemples : pain, pâtes, pizza, viennoiseries, biscuits, céréales de blé, épeautre, seigle, orge.

Rarement ou jamais Quelques fois par semaine Tous les jours ou presque

Consommez-vous régulièrement des produits laitiers ? *

Exemples : lait, yaourt, fromage blanc, fromage, crème, desserts lactés.

Rarement ou jamais Quelques fois par semaine Tous les jours ou presque

Cochez ce qui correspond à votre alimentation habituelle :

Peu de légumes ou de végétaux frais dans la journée Produits ultra-transformés plusieurs fois par semaine Sucre, grignotage, desserts ou biscuits fréquents Peu de poissons gras, noix, graines de lin/chia ou sources d’oméga-3 Alcool plusieurs fois par semaine

Stabilité glycémique & énergie

Objectif : repérer les fluctuations énergétiques liées au rythme alimentaire et aux apports glucidiques.

Cochez ce qui vous concerne :

Fringales ou besoin de sucre Fatigue après les repas Coup de pompe en fin de matinée ou d’après-midi Irritabilité ou tremblements quand le repas est retardé Grignotage régulier entre les repas

Mouvement & sédentarité

Objectif : estimer la mobilité quotidienne, l’activité physique et le niveau de sédentarité.

Combien de temps passez-vous assis par jour ? *

Moins de 4 heures 4 à 6 heures 6 à 8 heures Plus de 8 heures

Activité physique hebdomadaire : *

3 fois/semaine ou plus 1 à 2 fois/semaine Rarement Aucune activité

Cochez ce qui vous concerne :

Je marche peu au quotidien Je me fatigue rapidement lors d’un effort physique Je suis souvent raide ou tendu(e) Je m’essouffle rapidement

Digestion & rythme intestinal

Objectif : évaluer le confort digestif général sans entrer dans une anamnèse médicale complète.

Votre digestion est globalement : *

Bonne et confortable Correcte mais sensible Souvent perturbée Très perturbée

Cochez ce qui vous concerne :

Ballonnements Gaz fréquents Reflux ou lourdeurs digestives Transit lent ou constipation Transit rapide ou irrégulier

Environnement socio-professionnel & familial

Objectif : comprendre le contexte de vie, la charge relationnelle et les ressources disponibles.

Votre environnement professionnel est : *

Épanouissant ou stable Correct mais exigeant Stressant Épuisant ou conflictuel

Votre environnement familial / affectif est : *

Soutenant Globalement bon Source de tensions Très difficile actuellement

Cochez ce qui vous concerne :

Je me sens isolé(e) Je me sens sous pression Je manque de temps pour moi Je manque de soutien concret

Résultat de votre profil

Les résultats ci-dessous indiquent les axes les plus désorganisés selon vos réponses.

Profil fonctionnel généré

Axes prioritaires à discuter en consultation

Ce résultat est indicatif. Il sert à préparer la consultation et ne constitue pas un diagnostic médical.